Update standpunt dagelijks bestuur ZAT traject PCS 24-02-2022

25/02/2022

De tekst zoals die is gepubliceerd op de website rondom het definitieve rapport van het zorgadviestraject Post Commotioneel Syndroom (zie onderaan dit bericht) heeft nogal wat reacties losgemaakt. Het DB heeft hierover vergaderd en geeft graag een nadere toelichting op de verder te ondernemen acties in reactie op de uitkomst van het Zorgadviestraject rondom het Postcommotioneel  Syndroom (PCS).

Voor de goede orde onder PCS wordt verstaan: patiënten in de eerste maanden na een hoofdtrauma of na langere tijd bij persisterende klachten, waarbij:

a. geen afwijkingen zichtbaar waren op beeldvormend onderzoek (CT en/of MRI)
b. er geen sprake is van een neurologische stoornis
c. er sprake is van een diversiteit aan klachten
d. de klachten 3 maanden na het incident nog aanwezig zijn
e. waarbij de verwachting is dat er volledig herstel zal optreden

De feiten en het standpunt van het bestuur rondom de uitkomst van Zorgadviestraject PCS

De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 30 maart 2018 tot uitdrukking gebracht dat niet alleen de beschikbaarheid van wetenschappelijk bewijs kan leiden tot de conclusie dat een behandeling behoort tot de stand van wetenschap en praktijk:

4.2.4

Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’) waaraan is getoetst in het hiervoor in 3.1 onder (ix) genoemde standpunt van het CVZ uit 2002. {…} Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36)

Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.

4.3.2

Het CVZ neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd.

4.3.3

Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit.

4.3.4

De hiervoor in 4.3.2-4.3.3 kort weergegeven beoordelingswijze van het CVZ stemt overeen met hetgeen de wetgever blijkens het hiervoor in 4.2.4 overwogene bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan. Dit is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen.”[1]

Uit dit citaat blijkt dat bij niet-beschikbaarheid van wetenschappelijk bewijs acht geslagen kan worden op gezaghebbende meningen of richtlijnen. Het is niet nodig dat deze gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Wél is de ‘mate van consistentie’ relevant; dit betekent dat uit de gezaghebbende meningen en/of richtlijnen wel moet blijken dat de behandelvorm als zodanig behoort tot het door de beroepsgroep aanvaarde behandelarsenaal (en het dus niet gaat om een enkele mening).

Wat is de situatie bij PCS?

  1. Er is nog geen overeenstemming binnen de beroepsgroep dat dit een indicatie voor iMSR is
  2. Er is een richtlijn in ontwikkeling

Hoe nu verder

Op dit moment ligt een bezwaarschrift ter beoordeling bij een jurist. Op de kortst mogelijke termijn zal dit bezwaar worden ingediend. Kern van het bezwaar is dat VRA en RN vinden dat dit ZAT traject onterecht is gestart. Er is immers een richtlijn in ontwikkeling die nog voorgelegd moet worden aan de ALV van de VRA en daarna kan er pas sprake zijn van een situatie waarin de beroepsgroep zich over dit onderwerp heeft kunnen uitspreken. Een door ZN opgestelde procedure stelt: “indien er geen goede systematic reviews of goede RCT’s beschikbaar zijn is de beoordeling te complex en gaat de vraag ter beoordeling naar ZINL”. Dit is in dit geval niet gebeurd. In diezelfde procedure staat dat een ZAT traject niet wordt gestart als er een richtlijn in ontwikkeling is.

Los daarvan is een effectiviteitsstudie, waarin alleen gekeken wordt naar systematische reviews en RCT’s, niet de geschikte methode om de effectiviteit van iMSR te onderzoeken bij deze doelgroep.

Vanuit diverse hoeken krijgen we input die bovenstaande actie ondersteund en bereiken ons inhoudelijke argumenten over de effectiviteit van de MSR bij kinderen en volwassenen. Hartelijk dank daarvoor! Wij willen vragen om die inhoudelijke suggesties vooral te delen met de werkgroep hersenletsel revalidatie voor zover deze studies en informatie daar nog niet bekend zijn. Als we samen kennis delen binnen de vereniging bij de onderbouwing van ons vak zijn we steeds beter in staat om uit te leggen waar we voor staan en aan te tonen dat wat we doen effectief is en waarde toevoegt.
 

Tot slot: Ongevraagde mails

Veel VRA-leden zijn ongevraagd door een (buitengewoon) lid (waarschijnlijk) vanuit een oude ledenlijst van de VRA op een verzendlijst komen te staan waar regelmatig geopinieerde informatie naartoe wordt gestuurd door een of enkele VRA-leden. De VRA is daar op geen enkele wijze bij betrokken. Het VRA bestuur vindt het onwenselijk dat de werk- en persoonsgegevens van collega’s gebruikt worden om opinies te delen. Hiervoor zijn meer dan genoeg andere mogelijkheden. Leden die geen prijs stellen op deze mails wordt geadviseerd om de afzender een verzoek te sturen om van de verzendlijst afgehaald te worden.

[1] HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469

 

ZAT traject Post Commotioneel Syndroom (PCS)

Begin februari 2022 is informatie beschikbaar gekomen over het advies aan het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) dat volgt uit het Zorgadvies Traject (ZAT) PCS. 

Een ZAT is een duidingstraject op initiatief van zorgverzekeraars bij twijfel over de rechtmatigheid van geleverde medisch specialistische zorg bij meerdere zorgverzekeraars/zorgaanbieders.
Een ZAT beperkt zich tot niet-complexe beoordelingen en volgt de systematiek van een duiding zoals het Zorginstituut dat doet.  

Bij een ZAT heeft de wetenschappelijke vereniging officieel geen rol; de zorgverzekeraars consulteren ‘de beroepsgroep’. Ze kunnen dus ook enkele artsen raadplegen buiten de vereniging om (en doen dat ook). Daarbij wordt aan de beroepsgroep gevraagd om te toetsen of de geraadpleegde literatuur compleet is en, waar van toepassing, dit aan te vullen.  In het ZAT PCS zijn wij als VRA gevraagd namen van deskundige collega’s aan te leveren.

De conclusie van ZAT bij PCS
Er is geen wetenschappelijke evidentie van voldoende (matig of hoog, bepaald volgens de GRADE of EBRO classificatie) kwaliteit dat iMSR (geïntegreerde behandeling in een ambulante of klinische setting) voor patiënten met PCS of MTBII, in de eerste maanden na hoofdletsel of na langere tijd bij persisterende klachten meerwaarde (geoperationaliseerd als een verbetering op de cruciale uitkomsten verbetering activiteiten/functioneren, verbetering participatie of kwaliteit van leven) genereert in vergelijking met standard care, geen interventie of een andere interventie.

Advies aan Bestuurscommissie Zorgverzekeraars (BCZ): Medisch specialistische revalidatie in het kader van postcommotioneel syndroom voldoet niet aan de stand van wetenschap en praktijk en behoort daarmee niet tot het verzekerde pakket.
Dit advies komt overeen met een eerdere uitspraak van Zorginstituut Nederland (ZIN-NL) in een SKGZ-geschil over de vergoeding van iMSR bij PCS.

De VRA heeft als reactie aangegeven dat het prematuur is dat een duiding in een ZAT traject plaatsvindt tijdens een lopende richtlijnontwikkeling. En dat bij weging volgens de GRADE systematiek in het geval van kleine volumes patiënten, het bijna onmogelijk is om tot hoge graad van bewijslast te komen bij de effectiviteit van een behandeling en dat dit niet betekent dat een behandeling niet effectief is. Verder is betoogd dat er een groep patiënten is die vastloopt in de eerste lijn, en zorg nu mogelijk wordt ontzegt in de tweede lijn. Van deze opmerkingen is kennis genomen, zonder dat het heeft geleid tot een ander gezichtspunt.   

Hoe nu verder?
Dit advies wordt nu voorgelegd aan het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland. De vervolgstappen in dit proces zijn al genomen, maar in een iets andere volgorde; ZIN-NL heeft al onderzoek en een uitspraak gedaan in een SKGZ-geschil. Dit ZAT heeft daar op voortgeborduurd door de literatuur van de laatste 2 kalenderjaren, die ZIN-NL nog niet had beoordeeld, mee te nemen in de totstandkoming van het advies. Uit de literatuur van de laatste 2 jaar zijn geen aanknopingspunten gekomen, die leiden tot een ander  oordeel. Daarmee leidt een gang naar de rechter zeer waarschijnlijk niet tot een andere uitkomst bij duiding door ZIN-NL dan twee jaar geleden. Als een ZAT leidt tot een negatief advies, en dit advies wordt overgenomen door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland, dan is het mogelijk dat zorgverzekeraars de vergoeding van de MSR voor deze doelgroepen acuut stoppen. De zorgverzekeraars bepalen zelf of het voorliggende advies wordt overgenomen. De zorgverzekeraar kan dan per direct stoppen met de vergoeding voor nieuwe patiënten met PCS/MTBI. In de regel kan in overleg met de zorgverzekeraar de behandeling die al gestart is, worden afgemaakt. Mocht in de toekomst nieuwe literatuur (-onderzoek) beschikbaar komen, dan kan dit opnieuw ingebracht worden bij ZN (ZAT) of ZIN-NL (duiding) ten behoeve van een nieuwe beoordeling.