Verwijsdruk buitenlandse revalidatiecentra

26/01/2022

De afgelopen maanden is aan het bureau van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) een aantal casussen voorgelegd. Verschillende collega’s geven aan dat ze te maken hebben met patiënten die verwezen willen worden naar een revalidatiekliniek in het buitenland. In dit artikel beschrijven we een typische casus, samen met onze overwegingen en advies over hoe om te gaan met deze verwijsvragen.

We kregen meerdere casussen voorgelegd, maar we staan graag stil bij een specifieke casus. Deze is illustratief voor de overige vragen die aan de VRA werden gesteld.

Casus
Het gaat om een patiënt die na een lang ziekbed in Nederland, gevolgd door een klinisch, poliklinisch en 1e-lijns revalidatietraject in Nederland, vroeg om een verwijzing voor klinische revalidatie in een Spaans revalidatiecentrum.
Het gaat om een zelfstandig functionerende patiënt die aan een revalidatiearts een verwijzing vroeg, waarin vooral de noodzaak tot intensieve revalidatie in klinische setting naar voren moest komen. Een aantal revalidatieartsen laat aan de VRA weten dat zij zich onder druk gezet voelen. Ze worden gevraagd om mee te werken aan een dergelijke verwijzing, terwijl zij vinden dat er strikt genomen geen indicatie is voor (klinische) Medisch Specialistische Revalidatie (MSR). Zodra patiënten merken dat de gewenste verwijzing niet wordt gegeven, eisen ze een second opinion door  revalidatieartsen die met deze buitenlandse centra samenwerken. Op het VRA-bureau krijgen we nu van een aantal leden de vraag: Hoe moeten we met deze vraag voor verwijzing omgaan?

Zorgverzekeringswet
Uiteraard kunnen er goede redenen zijn om een patiënt te verwijzen naar een buitenlandse kliniek. Denk bijvoorbeeld aan lange wachtlijsten voor behandeling in Nederland, of dat de patiënt om andere redenen al langdurig verblijft in het buitenland. Ons zorgstelsel laat ruimte voor vrije zorgkeuze. Om aanspraak te maken op een vergoeding voor een medische behandeling vanuit de Nederlandse Zorgverzekeringswet, is het belangrijk dat de kwaliteit en normering van de indicatiestelling en behandeling voldoet aan de Nederlandse standaard. Concreet moet de behandeling voldoen aan de richtlijnen, het behandelkader en de Nota Indicatiestelling die we binnen de beroepsgroep hebben vastgesteld.

Het Spaanse revalidatiecentrum
In onze casus is sprake van een Spaanse kliniek die zich profileert als Nederlands revalidatiecentrum met Nederlandse therapeuten. Zij biedt haar diensten onder andere aan voor de begeleiding na knie- en heupoperaties en stamcelbehandelingen voor MS-patiënten. Er worden klinische en poliklinische revalidatietrajecten aangeboden. Op de website van het revalidatiecentrum staat dat met bijna alle Nederlandse ziektekostenverzekeraars afspraken bestaan en contracten zijn afgesloten over behandeling. Verder wordt vermeld dat de Nederlandse zorgverzekeraars, volgens de Nederlandse en Europese wetgeving, verplicht zijn om de kosten van een klinische en poliklinische revalidatiebehandeling te vergoeden vanuit de basisverzekering.

Een patiënt die contact opneemt met het revalidatiecentrum in Spanje, krijgt de indruk geholpen te kunnen worden en dat er alleen maar een verwijzing moet worden uitgeschreven door een Nederlandse revalidatiearts. De Spaanse kliniek verwijst voor bemiddeling naar een bureau dat gespecialiseerd is in het regelen van buitenlandse zorgtrajecten. Dit bemiddelingsbureau verwijst naar een gerenommeerd revalidatiecentrum in Nederland. Ze verwijzen specifiek naar de daar werkzame revalidatieartsen, of stellen voor dat de patiënt vraagt aan de eigen revalidatiearts om een verwijzing of, bij twijfels om te verwijzen  naar voorgenoemde collega’s.

Inventarisatie
Over de geclaimde gecontracteerde zorg, en de route om in aanmerking te komen voor (klinische) MSR  in het buitenland voor Nederlandse verzekerden, hebben we navraag gedaan bij:

  • de Nederlandse revalidatie-instelling waar door het bemiddelingsbureau mee wordt samengewerkt, en haar revalidatieartsen;
  • de zorgverzekeraars.

Geen van de zorgverzekeraars blijkt een contract met deze zorgaanbieder in Spanje te hebben. Eén van de medisch adviseurs gaf aan dat dit centrum gebruik maakt van het contract van het ziekenhuis, dat bij sommige verzekeraars wél onder contract staat. Een aantal medisch adviseurs van de verzekeraars geeft aan dat zij vraagtekens heeft bij de verwijzingen en declaraties die zij ontvangen van het betreffende centrum.
De verzekeraars vertrouwen op de juistheid van de indicatiestelling en onderbouwing door een verwijzer. Soms zien zij in de formulering van de verwijzing termen als ‘op verzoek van cliënt’, met daarna de onderbouwing voor een klinisch of poliklinische indicatie voor revalidatiezorg. Hiermee wordt de suggestie gewekt dat de verwijzer niet achter de verwijzing staat. Bovendien zien verzekeraars dat in Nederland indicaties voor klinische revalidatie vrijwel uitsluitend plaatsvinden na ziekenhuis- of instellingsopnames. Het komt nauwelijks voor bij ambulante patiënten zoals in deze casus.
Een zorgverzekeraar vertrouwt op de juiste indicatiestelling door de verwijzer en op diens inschatting van de juiste inhoud van zorg op juiste plek. Als bij de beoordeling van de declaraties gezien wordt dat de betrokkenheid van de revalidatiearts tijdens het behandeltraject minimaal is roept dat ook vragen op.

De twijfels aan de juistheid van de indicatiestelling en de kwaliteit van zorg plaatst de beoordelaar van de verzekeraar voor het dilemma tussen vertrouwen in de professional/beroepsgroep die verwijst, versus de noodzaak om elk buitenlands traject te controleren (en dus niet vertrouwen op de verwijzende beroepsgroep).

Het advies van de VRA

Revalidatiezorg mag overal in Europa worden vergoed onder Nederlands tarief als deze onder dezelfde voorwaarden gegeven wordt. Het gaat dan om zowel de indicatiestelling als de verantwoordelijkheid en betrokkenheid van de verschillende beroepsbeoefenaren tijdens de revalidatiebehandeling. Indicatiestelling en verwijzing naar een revalidatie-instelling in het buitenland is niet anders dan verwijzing naar een centrum in Nederland.
Door als verwijzer te indiceren en verwijzen, maak je een revalidatiebehandeling mogelijk vanuit de zorgverzekeringswet. Impliciet geeft de verwijzend en indicerend revalidatiearts met deze verwijzing aan dat de inhoud en de kwaliteit van de geleverde zorg in de instelling waarheen hij verwijst, voldoet aan de Nederlandse maatstaven.
De VRA heeft zicht en kennis over de geboden kwaliteit in instellingen en revalidatieartsen in Nederland, door visitaties van de commissie kwaliteit, opleidingsvisitaties en RGS registraties. Als verwijzend revalidatiearts kun je ervan uitgaan dat deze gevisiteerde instellingen en revalidatieartsen, voldoen aan de kwaliteit conform de Nederlandse maatstaven. De VRA heeft die kennis niet van buitenlandse instellingen en artsen werkend in het buitenland.

Dit roept enkele vragen op:

  • Hoe beoordeelt de potentiële verwijzer welke inhoud en kwaliteit er wordt geboden in het buitenland?
  • Kan de verwijzer er zeker van zijn dat er sprake is van interdisciplinaire revalidatiegeneeskundige zorg, zoals we dat in Nederland hebben afgesproken? Dat er dus zorg wordt verleend door een multidisciplinair behandelteam onder leiding van een revalidatiearts?
  • Voldoet de zorg aan het behandelkader, d.w.z. is de revalidatiearts betrokken bij de intake, de MDO’s tijdens het behandeltraject, de tussentijdse en eindcontrole?
  • Kan de patiënt terecht met vragen bij de revalidatiearts?
  • Is er een revalidatiearts actief bij de behandeling betrokken, zoals we dat in Nederland hebben afgesproken (zie algemeen beroepskader en nota indicatiestelling)? En is dat ook nodig bij de behandeling die geboden wordt?  

Als je niet zeker bent over de indicatie, niet weet of de kliniek handelt volgens Nederlandse standaarden, kun jij je dan verantwoorden over je verwijzing? Als het antwoord ja is op bovenstaande vragen, is er weinig aan de hand en kan de verwijzer instaan voor de rechtmatigheid en kwaliteit van de buitenlandse zorg waarvoor hij verwijst. In onze casus lijkt het antwoord op meerdere vragen nee of ten minste twijfelachtig. De vraag is of wordt gehandeld volgens de richtlijnen, behandel- en beroepskaders, en de nota indicatiestelling Medisch Specialistische Revalidatie. Meewerken aan een dergelijke verwijzing, betekent meewerken aan een onterechte declaratie van zorgverzekeringsgeld. Revalideren in het buitenland bij een niet gecontracteerde zorgverlener kan bovendien financiële consequenties hebben voor de patiënt zelf. Als het gaat om niet-gecontracteerde zorginstellingen, krijgt de patiënt 80% van de Nederlandse DBC-prijs vergoed; de meerkosten zijn voor de zorginstelling, of de patiënt als de zorginstelling deze meerkosten doorberekent aan de patiënt. 

Betrouwbaar
Als we de positie en het aanzien van ons vak willen versterken, is het belangrijk dat wij als beroepsgroep laten zien dat we betrouwbaar zijn. En dat we ons aan de (zelfgemaakte) afspraken houden.  Als we willen dat er minder regels komen, dan is het van groot belang dat de patiënt en de verzekeraar ons vertrouwen, en op ons kunnen bouwen. Dat we ons niet laten verleiden of onder druk laten zetten. En dat we geen concessies doen aan de normen die we samen hebben vastgesteld over wanneer te verwijzen en te behandelen binnen de MSR, en wat de behandeling inhoudt. Informeer je dus goed voor je verwijst, houd je aan de richtlijnen en behandelkaders en bij twijfel: niet doen!