VRA standpunt inzake Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) in vegetatieve toestand

22/08/2018

Het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) heeft een standpunt ingenomen ten aanzien van Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) in vegetatieve toestand. Hieronder vindt u de toelichting op dit standpunt.

De Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) voor personen in vegetatieve toestand (VS, vegetative state) of minimale bewustzijnstoestand (MCS, minimally conscious state) ten gevolge van niet aangeboren hersenletsel wordt op dit moment enkel als verzekerde prestatie geleverd aan mensen jonger dan 25 jaar. Personen ouder dan 25 jaar met deze bewustzijnsstoornissen blijven van medisch specialistische revalidatiebehandeling verstoken. Dit hiaat is al lange tijd bekend.

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is van mening dat de Vroege Intensieve Neurorevalidatie (het behandelprogramma zoals dat geboden wordt aan deze groep personen tot 25 jaar in het stadium na de acute ziekenhuisopname) een medisch specialistisch revalidatiebehandeling is die eveneens geboden moet worden aan personen vanaf 25 jaar in vegetatieve toestand of minimale bewustzijnstoestand ten gevolge van niet aangeboren hersenletsel.

Er is geen wetenschappelijke argumentatie voor het hanteren van de huidige leeftijdsgrens. Longitudinaal niet-vergelijkend onderzoek door Eilander et al.1,2 heeft gediend als onderlegger voor de goedkeuring van de VIN -25 jaar als verzekerde zorg. Echter vergelijkbaar longitudinaal onderzoek is ook voorhanden voor de populatie vanaf 25 jaar.3-7 Deze onderzoeken tonen dat de helft tot tweederde van de patiënten in VS en MCS ten gevolge van traumatisch en niet-traumatisch hersenletsel tot bewustzijn is gekomen bij ontslag uit een behandeling vergelijkbaar met de VIN. Patiënten met een bewustzijnsstoornis op basis van een hypoxische encephalopathie hebben een slechtere prognose; slechts 19,5 % is tot bewustzijn gekomen bij beëindigen van de revalidatie.7,8 Bij patiënten die een revalidatieprogramma vergelijkbaar met de VIN volgen, suggereert de literatuur het bestaan van een time window geassocieerd met beter herstel nl. rondom acht weken na ontstaan letsel.4,9 Patiënten die in deze periode de transitie maken van VS naar MCS komen sneller tot bewustzijn en tonen uiteindelijk een hoger niveau van functioneren op langere termijn.4,10 Gegeven deze feiten kan men stellen dat het onethisch is om patiënten vanaf 25 jaar in vegetatieve toestand of minimale bewustzijnstoestand ten gevolge van niet aangeboren hersenletsel de vroege intensieve neurorevalidatie te onthouden.

De Vroege Intensieve Neurorevalidatie behelst drie pijlers nl. 1) het bieden van basis medische zorg en medisch specialistische revalidatie waarbij het managen van secundaire aandoeningen en voorkomen van medische complicaties van groot belang is, 2) het systematisch en accuraat inschatten van het niveau van bewustzijnsstoornis en behandeling gericht op faciliteren van herstel bewustzijn en 3) uitgebreide psycho-educatie, begeleiding en empowerment van familie en naasten. De ultieme doelstelling is ervoor te zorgen dat patiënten het niveau bereiken waarop zijn vervolgens in optimale conditie binnen de reguliere medische specialistische revalidatie hun behandeling kunnen verderzetten. Wanneer herstel van bewustzijn niet tot stand komt, dient verdere zorg in de keten georganiseerd te worden (verpleeghuis, thuis met de noodzakelijke ondersteuning,...).

Het realiseren van de VIN vereist specifieke medisch specialistische revalidatiegeneeskundige kennis en een zeer gespecialiseerd behandelteam. Ook in het buitenland (Verenigde Staten, Scandinavië, België, Duitsland,…) wordt deze behandeling binnen het kader van de medisch specialistische revalidatie geboden. Daarnaast is de nabije aanwezigheid van een topklinisch ziekenhuis van belang omdat zeer intensieve samenwerking met andere specialismen (neurologie, neurochirurgie,..) onontbeerlijk is gezien de frequent aanwezige multi-morbiditeit en de complexiteit van het ziektebeeld.

De incidentie van bewustzijnsstoornissen in Nederland is niet bekend. Extrapolerend vanuit de aantallen patiënten die jaarlijks het VIN programma -25 jaar doorlopen is de inschatting dat het jaarlijks 20 tot 30 personen zal betreffen. Belangrijk is dus om te zorgen voor concentratie van zorg om een maximale mate van expertise te garanderen. Gezien de ruime ervaring die al bestaat in revalidatiecentrum Libra, locatie Leijpark is het logisch dat de behandeling voor de personen vanaf 25 jaar ook daar geboden wordt.


Referenties

  1. Eilander HJ, Wijnen VJ, Scheirs JG, de Kort PL and Prevo AJ. Children and young adults in a prolonged unconscious state due to severe brain injury: outcome after an early intensive neurorehabilitation programme. Brain Inj. 2005;19:425-36.
  2. Eilander HJ, Wijnen VJM, Scheirs JGM, de Kort PLM and Prevo AJH. Children and young adults in a prolonged unconscious state due to severe brain injury: Outcome after an early intensive neurorehabilitation programme. Brain Injury. 2005;19:425-36.
  3. Seel RT, Douglas J, Dennison AC, Heaner S, Farris K and Rogers C. Specialized early treatment for persons with disorders of consciousness: program components and outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1908-23.
  4. Katz DI, Polyak M, Coughlan D, Nichols M and Roche A. Natural history of recovery from brain injury after prolonged disorders of consciousness: outcome of patients admitted to inpatient rehabilitation with 1–4 year follow-up. In: Steven Laureys NDS and Adrian MO, (eds.). Progress in Brain Research. Elsevier, 2009, p.73-88.
  5. Eifert B, Maurer-Karattup P and Schorl M. Integration of Intensive Care Treatment and Neurorehabilitation in Patients With Disorders of Consciousness: A Program Description and Case Report. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2013;94:1924-33.
  6. Nakase-Richardson R, Whyte J, Giacino JT, et al. Longitudinal outcome of patients with disordered consciousness in the NIDRR TBI Model Systems Programs. J Neurotrauma. 2012;29:59-65.
  7. Dolce G, Arcuri F, Carozzo S, et al. Care and neurorehabilitation in the disorder of consciousness: a model in progress. ScientificWorldJournal. 2015; 2015: 463829.
  8. Howell K, Grill E, Klein AM, Straube A and Bender A. Rehabilitation outcome of anoxic-ischaemic encephalopathy survivors with prolonged disorders of consciousness. Resuscitation. 2013;84:1409-15.
  9. Dolce G, Lucca LF, Candelieri A, Rogano S, Pignolo L and Sannita WG. Visual Pursuit in the Severe Disorder of Consciousness. Journal of Neurotrauma. 2010;28:1149-54.
  10. Whyte J, Nakase-Richardson R, Hammond FM, et al. Functional outcomes in traumatic disorders of consciousness: 5-year outcomes from the National Institute on Disability and Rehabilitation Research Traumatic Brain Injury Model Systems. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1855-60.