Zorginstituut - standpunt MSR

Het Zorginstituut Nederland (ZiN) is in 2019 gestart met een duidingstraject over de te verzekeren prestatie medisch specialistische revalidatie (MSR). Achtergrond hiervoor is dat het ZiN standpunt MSR uit 2015 ('Standpunt MSR, zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden') op onderdelen onvoldoende houvast geeft voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Er is een plan van aanpak opgesteld dat bestaat uit vier deelprojecten die samen moeten leiden tot een duidelijker indicatiestelling voor MSR. Op basis van de uitkomsten van de vier deelprojecten zal het ZiN haar standpunt over MSR uit 2015 actualiseren.

De 4 deelprojecten zijn:

• Deelproject 1: Afbakening van de indicatie voor revalidatiebehandeling
• Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip 'complexe samenhangende problematiek'
• Deelproject 3: Verduidelijking van het begrip 'stepped care'
• Deelproject 4: Relatie tussen arbeidsrevalidatie en MSR

De VRA is betrokken in het gehele traject, zowel in de overkoepelende klankbordgroep als in de werkgroepen van de vier deelprojecten. Het is echter het ZiN dat het advies en uiteindelijke standpunt formuleert.
Het conceptrapport over stepped care is opgeleverd aan ZiN en het rapport over arbeidsrevalidatie is opgeleverd.

Kijk voor meer informatie over het hele duidingstraject op het 'Plan van aanpak actualisering standpunt medisch-specialistische revalidatie' van het Zorginstituut Nederland.

Update 19 juli 2022: stand van zaken 

Voorgeschiedenis
In 2015 heeft Zorginstituut Nederland (ZIN) een standpunt uitgebracht over medisch-specialistische revalidatie (MSR). Aanleiding voor dat standpunt waren vragen van zorgverzekeraars, patiënten(organisaties) en zorgaanbieders over de reikwijdte van MSR na, onder meer, wijzigingen in de zorgvraag en het zorgaanbod. In dat standpunt duidde het ZIN wat MSR is, zoals medisch specialisten (in dit geval revalidatieartsen) die plegen te bieden. Ook concludeerde het Zorginstituut dat de revalidatieartsen op een gedegen manier hebben omschreven welke MSR-zorg zij als professioneel juist beschouwen. ZIN gaf in het rapport geen oordeel over de effectiviteit van MSR (het voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk). In de uitvoeringspraktijk bleken bij zorgverzekeraars echter nog steeds vragen te bestaan over de reikwijdte van MSR. Het standpunt uit 2015 over het criterium ‘plegen te bieden’ geeft hen onvoldoende houvast voor de beoordeling van de indicatiestelling en doelmatigheid van MSR. Hierdoor is het voor zorgverzekeraars onduidelijk wanneer MSR de aangewezen zorg is. Deze onduidelijkheid heeft gevolgen voor de patiënt. Een aantal zorgverzekeraars hanteert aanvraag machtigingsprocedures om te beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor MSR. De beoordelingskaders die zij hiervoor gebruiken, zijn niet uniform. Voor patiënten kan dit leiden tot ongelijkheid bij toegang tot de zorg. De nog bestaande onduidelijkheden over de reikwijdte van MSR vloeien mogelijk voort uit de volgende constateringen (volgens ZIN):
•    Het aantal patiëntengroepen waarop de MSR-zorg zich richt, is de afgelopen vijftien jaar toegenomen. Dit blijkt uit de nota’s indicatiestelling van de beroepsgroep en branche. Het is nog onduidelijk of MSR voor alle daarin opgenomen patiënten(groepen) meerwaarde biedt.
•    De begrippen ‘complexe en samenhangende problematiek’ en ‘stepped care’, die beide van belang zijn voor de indicatiestelling van medisch specialistische revalidatiezorg, zijn onvoldoende geoperationaliseerd. Uit Bijlage 4a - DB 20-10-2021 blijkt onder meer uit enkele rechterlijke uitspraken en beslechting van geschillen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
•    De aanbeveling die het ZIN in het standpunt uit 2015 deed aan de beroepsgroep, de zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties om tripartiet richtlijnen en protocollen te ontwikkelen of te actualiseren, is nog niet voor alle patiëntengroepen doorgevoerd. Hierdoor is er nog geen nadere informatie over onder meer de indicatiestelling voor en de effectiviteit van de interventie die de revalidatiearts doet.
Daarnaast is er een toename van het aantal patiënten dat MSR-zorg heeft ontvangen en is er tussen 2012 en 2016 een stijging geweest van 4% in de kosten van MSR. De nog bestaande onduidelijkheden in de uitvoeringspraktijk over de MSR-zorg en de stijging van het aantal patiënten (volume) en de kosten zijn voor ZIN aanleiding om een nieuw standpunt voor te bereiden over de te verzekeren prestatie MSR. Zonder het letterlijk te benoemen schemert hier duidelijk de toename van het aantal nieuwe aanbieders doorheen.

Wat is het verdere proces?
ZiN heeft haar concept rapport medisch specialistische revalidatie uitgebracht op 23 juni 2022 en verwacht daar voor eind augustus een reactie op van al haar stakeholders.
Vanuit het UMCG is de studie die uiteindelijk moet zorgen voor opvulling van dit hiaat helaas gestaakt i.v.m. onvoldoende bereidheid van patiënten om deel te nemen aan het onderzoek. Rondom de zorgen voor de beschikbaarheid van deze zorg vanuit de MSR is door de patiëntfederatie samen met de VRA en RN in een eerder stadium een brief gestuurd naar het ZIN (zie bijlage) met zorgen over de toegankelijkheid van oncologische revalidatie. ZIN heeft desalniettemin gemeend om in haar standpunt aan te geven dat de aanspraak op oncologische revalidatie vanuit het basispakket komt te vervallen. 
Rondom chronische pijn is de duiding afgerond en ligt het concept standpunt bij de stakeholders voor commentaar. In het concept rapport wordt chronische pijn gezien als bewezen effectief en onderdeel van de te verzekeren zorg.

Concept reactie concept standpunt MSR
Inmiddels is door RN en de VRA een concept reactie opgesteld waarin onder andere wordt ingegaan op de situatie rondom de oncologische revalidatie, de aanzienlijke administratieve belasting die de integrale beoordeling met zich meebrengt en de vraag of een dergelijk systeem rechtdoet aan de kennis en positie van de revalidatiearts en de huisartsen. Deze concept reactie is gedeeld met de FMS, wetenschappelijke verenigingen die deel uitmaken van multidisciplinaire richtlijnen en de huisartsen verenigingen LHV en NHG. 
Proces
Aan de diverse gremia van de VRA en onze jurist is gevraagd om een reactie te geven op het standpunt en de concept reactie voor 4 augustus. Op basis van die reactie wordt de reactie op het standpunt aangescherpt. Tijdens een ingelaste ALV op 24 augustus 2022 zal de aangescherpte reactie door de leden worden besproken. Leden krijgen de gelegenheid om amendementen op de dan voorliggende reactie te geven die in stemming worden gebracht. De reactie op het concept standpunt wordt spoedig daarna verstuurd naar het Zorginstituut. 

Planning
•    4 augustus 2022 reacties binnen op standpunt
•    24 augustus 2022 ALV
•    September/oktober 2022: definitieve vaststelling van het standpunt MSR

Klik hier voor de brief ZIN 13-09-2021 

• Het aantal patiëntengroepen waarop de MSR-zorg zich richt, is de afgelopen vijftien jaar toegenomen. Dit blijkt uit de nota’s indicatiestelling van de beroepsgroep en branche. Het is nog onduidelijk of MSR voor alle daarin opgenomen patiënten(groepen) meerwaarde biedt.
• De begrippen ‘complexe en samenhangende problematiek’ en ‘stepped care’, die beide van belang zijn voor de indicatiestelling van medischspecialistische revalidatiezorg, zijn onvoldoende geoperationaliseerd. Dit Bijlage 4a - DB 20-10-2021 blijkt onder meer uit enkele rechterlijke uitspraken en beslechting van geschillen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
• De aanbeveling die het ZIN in het standpunt uit 2015 deed aan de beroepsgroep, de zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties om tripartiet richtlijnen en protocollen te ontwikkelen of te actualiseren, is nog niet voor alle patiëntengroepen doorgevoerd. Hierdoor is er nog geen nadere informatie over onder meer de indicatiestelling voor en de effectiviteit van de interventie die de revalidatiearts doet.

Daarnaast is er een toename van het aantal patiënten dat MSR-zorg heeft ontvangen en is er tussen 2012 en 2016 een stijging geweest van 4% in de kosten van MSR. De nog bestaande onduidelijkheden in de uitvoeringspraktijk over de MSR-zorg en de stijging van het aantal patiënten (volume) en de kosten zijn voor ZIN aanleiding om een nieuw standpunt voor te bereiden over de te verzekeren prestatie MSR. Zonder het letterlijk te benoemen schemert hier duidelijk de toename van het aantal nieuwe aanbieders doorheen.

Wat is het verdere proces?
ZiN zal een advies uitbrengen over de integrale beoordeling t.b.v. indicatiestelling interdisciplinaire MSR-behandeling. Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, dit is de groep directe duidelijke indicatie voor MSR. Hierbij wordt door de revalidatiearts volgens de principes van matched care geïndiceerd (huidige werkwijze). Daarnaast is een groep met een potentiële indicatie voor (Interdisciplinaire)MSR. Hiervoor zullen de principes van stepped care aantoonbaar doorlopen moeten zijn om een indicatie te krijgen voor een (I)MSR behandeltraject. In de komende tijd zal overeenstemming met alle partijen plaatsvinden over de vaststelling voor welke diagnoses een harde indicatie voor (I)MSR geldt. Inmiddels is duidelijk dat er discussie is over indicatiestelling bij hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en het postcommotioneel syndroom. Naar aanleiding van de resultaten van bovengenoemde opdrachten is het Zorginstituut Nederland een literatuuronderzoek gestart met een duiding voor de onderwerpen effectiviteit van de oncologische revalidatie en chronische pijn. De zorgverzekeraars zijn gestart met een Zorg Advies Traject (ZAT) Postcommotioneel Syndroom. Hier wordt gekeken naar de effectiviteit van (I)MSR bij PCS. Na afronding hiervan zal een ZAT traject orgaanrevalidatie en hand/pols revalidatie volgen. De eerste twee trajecten zullen naar verwachting voor het eind van het jaar zijn afgerond. Op 23 september 2021 heeft er een klankbordbijeenkomst plaats gevonden waarbij de voortgang van het duidingstraject en de duiding van effectiviteit van (I)MSR bij Oncologische revalidatie en bij Chronische pijn aan de orde is geweest. De duiding van de effectiviteit van oncologische revalidatie is gestopt. De literatuur heeft een te laag niveau van bewijs om een goede duiding te kunnen doen. Er is sprake van een kennishiaat. Vanuit het UMCG is een studie gestart die uiteindelijk moet zorgen voor opvulling van dit hiaat en duidelijkheid over de effectiviteit van MSR. Om te zorgen er geen patiënten tussen wal en schip vallen tot de uitkomsten van de studie bekend zijn, zal onder leiding van ZiN een werkgroep de duiding indicatiestelling oncologische (I)MSR afmaken. VRA en RN zijn hierin vertegenwoordigd. Rondom chronische pijn is inmiddels de PICOT afgerond en wordt de literatuur verwerkt en beoordelen met ondersteuning van Cochrane. Uitkomst van dit duidingstraject wordt eind van jaar verwacht.

Verwachte uitkomst
Hoe het uiteindelijke advies van ZiN er uit zal zien is nog niet bekend. Dat er zaken gaan veranderen wordt steeds duidelijker. Het voorstel van het ZIN is nu om het begrip complexe samenhangende problematiek los te laten en in plaats daarvan een integrale beoordeling van de indicatiestelling voor interdisciplinaire MSR uit te voeren. Deze zou moeten bestaan uit vijf componenten:

1. De aandoening of stoornis van de patiënt vormt een potentiële indicatie voor MSR-behandeling (basis ICD10 of 11);
2. Een beschrijving, deels op basis van de ICF core set rehabilitation, van welke stoornissen in functies de patiënt ervaart ten gevolge van deze aandoening of stoornis, en welke beperkingen in activiteiten en participatie optreden ten gevolge van deze functiestoornissen;
3. Een beschrijving van de ernst van de functiestoornissen en de beperkingen in activiteiten en participatie middels de ICF-qualifiers;
4. Een beschrijving en beoordeling van voorgaande behandelingen in het stepped care traject;
5. Een beschrijving hoe de verschillende behandelcomponenten van de interdisciplinaire MSR-behandeling aangrijpen op de problemen van de patiënt en hoe deze bijdragen aan de te bereiken behandeldoelen.

Onderdeel 1 wordt dan ingevuld voor klassieke MSR-diagnoses met ‘MSR-indicatie tenzij (exclusiecriteria)’. Stap 2 t/m 5 zijn hierna niet nodig. Voor overige diagnoses (orgaan) ‘geen MSR-indicatie tenzij (inclusiecriteria)’, moeten stap 1 t/m 5 worden doorlopen.
Ook hier zitten haken en ogen aan zoals: overeenstemming wat klassieke MSR-diagnoses op basis van ICD 10/11 zijn door alle partijen, extra administratieve last en het voorstel voor stepped care terwijl matched care soms de meer efficiënte en patiëntvriendelijke keuze is.

Chronische Pijn Stand van zaken: PICOT wordt momenteel uitgevoerd door ZIN. ZIN heeft in dit traject enkele experts van buiten ZIN ingeschakeld (Cochrane).

Oncologische Revalidatie Het ZIN heeft de duiding van de oncologische revalidatie stopgezet vanwege het ontbreken van literatuur (kennishiaat). Er zijn nu drie mogelijkheden:

1. Tijdelijke vergoeding van MSR-zorg bij oncologische patiënten voor patiënten die deelnemen aan de multicenter trial van het UMCG; geen vergoeding van deze zorg buiten de trial. NB: de deelnemende patiënten in de controlegroep van de trial ontvangen ook multidisciplinaire zorg, waarbij de veronderstelling is dat deze vergoed wordt o.b.v. tweedelijns DBC’s voor de duur van de pilot; Definitief besluit vergoeding is afhankelijk van uitkomst onderzoekafhankelijk van de uitkomst van het onderzoek.
2. Geen klassiek MSR; daarmee weg van geen MSR, tenzij: via machtigingen vergoeden van MSR-zorg voor een subgroep van oncologische patiënten (nog te definiëren door zorgverzekeraars, patiënten, beroepsgroep en ZIN); hierbij moeten de eerder genoemde 5 componenten van de indicatiestelling worden doorlopen.
3. Opnieuw invoeren van het programma Herstel & Balans in de aanvullende verzekering. NB: VRA, RN, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenorganisaties en Pijnpatiënten naar één stem, hebben op 13 september een brief naar het Zorginstituut gestuurd om hen te wijzen op de zorgplicht bij patiënten in de oncologische revalidatie conform de richtlijn oncologische revalidatie.

Bestuurlijk overleg
Tijdens het bestuurlijk overleg tussen ZIN, VRA en RN van 28 september hebben VRA en RN hun onvrede met de ruis rondom het proces geuit. Nog voordat er een advies van het ZIN is gebruiken partijen tussentijdse uitkomsten en voorlopige conclusies om nu al stappen te kunnen zetten. Daarnaast lijken enkele partijen de klankbordgroep te willen gebruiken voor besluitvorming. Het ZIN heeft toegezegd de eerstvolgende bijeenkomst van de klankbordgroep te zullen gebruiken om met elkaar zuivere afspraken over te maken over het proces. Gezien de zorgvuldigheid die hierbij nodig is verwacht het ZIN hun eindadvies niet meer in 2021.

Planning

• Begin 2022 zal het ZIN naar verwachting de geaggregeerde rapportage opleveren waar - naast de genoemde vier deelprojecten - ook de uitkomst van de duiding van de twee diagnosegroepen onderdeel van uitmaakt. Voorafgaand aan die publicatie worden de veldpartijen waaronder RN, VRA, Patiëntenfederatie en VAV (Vereniging Artsen Volksgezondheid) geconsulteerd, zodat zij tijdig een reactie kunnen formuleren.
• Oktober/november 2021: Wetenschappelijke Advies Raad ZIN buigt zich over duiding
• 2021/2022: reflectie VRA en RN op duiding
• Februari 2022: formele duidingsuitspraak
   

Update 21 oktober: actuele stand van zaken

ZiN traject MSR, memo juridisch kader stand van wetenschap en praktijk
Onlangs ontvingen wij via collega Agali Mert een memo dat Koen Mous, advocaat bij Dirkzwager, voor OCA heeft opgesteld. Deze memo geeft een heldere juridische onderbouwing van de pijnpunten tussen de spelers binnen de verzekerde zorg over de stand van wetenschap en praktijk. Wij hebben dit memo, met toestemming, ter ondersteuning van ons standpunt over de stand van wetenschap en praktijk, ingebracht in de klankbordgroep van het ZiN. U kunt de memo hier lezen.

In deze folder ('Van goede zorg verzekerd') staat de rol van het Zorginstituut duidelijk beschreven.
Lees meer in het ZiN-rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk'

Proces
Sinds 2019 werkt het Zorginstituut Nederland (ZiN) aan een verduidelijking van zijn standpunt uit 2015 over de te verzekeren prestatie Medisch Specialistische Revalidatie. Daarnaast werkt ZiN aan een duiding over de effectiviteit van de interdisciplinaire medisch specialistische chronische pijn en oncologische revalidatie. Met onder andere de zorgverzekeraars, de patiënten federatie, de zelfstandige klinieken en de medisch adviseurs zitten VRA en Revalidatie Nederland in de klankbordgroep die ZiN heeft ingesteld. De leden van de klankbordgroep hebben de mogelijkheid om te reageren op deelrapporten en voorlopige inzichten. Deze klankbordgroep heeft geen beleidsbepalende of besluitvormende bevoegdheid.

Het uiteindelijke ZiN standpunt en de twee duidingen zullen officieel aan alle relevante partijen, waaronder RN en VRA, worden voorgelegd. Zoals het er nu naar uitziet zal dat in het eerste kwartaal van 2022 zijn. VRA en RN zullen de formele reactie op het ZiN-standpunt en de duidingen uiteraard voorleggen aan hun leden.

Tijdens vergaderingen en in nieuwsbrieven zijn de leden geïnformeerd over dit proces. Eerder deze maand spraken de leden van Revalidatie Nederland in een ronde-tafel bijeenkomst over de voorlopige conclusies van de deelrapporten van het ZiN-standpunt en 28 oktober organiseert de VRA een informatiebijeenkomst voor haar leden. U kunt zich hier inschrijven.

Update 24 september 2021: actuele stand van zaken

Deelproject 1: Afbakening van de interdisciplinaire revalidatiebehandelindicatie
Het gaat hierbij om de hoofdvraag: “Is het mogelijk om op basis van erkende classificatiesystemen voor diagnoses of stoornissen in lichaamsfuncties beter en scherper te omschrijven welke diagnoses en/of stoornissen in lichaamsfuncties bij een bepaalde patiënt het aangrijpingspunt kunnen zijn voor een MSR-behandeling”? Het rapport “Zorgvuldig advies” geeft inzicht in de denkrichting en adviseert een lijst van diagnosen te hanteren met "aangrijpingspunt MSR" op basis van de ICD-10 of 11 aangevuld met ICF.  Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, wel over hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en postcommotioneel syndroom. 
Klik hier voor Deelproject 1 - Rapport aangrijpingspunten MSR

Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip ‘complexe en samenhangende problematiek’
De opdracht voor onderzoek naar de complexiteitsvraag werd uitgevoerd door IQ Healthcare samen met een aantal hoogleraren revalidatiegeneeskunde en een aparte klankbordgroep met daarin leden van Revalidatie Nederland, VRA en Patiëntenfederatie. De leden van de klankbordgroep van deelproject 2 zaten niet op één lijn, bijvoorbeeld wanneer het ging om de scherpte van de in- en exclusiecriteria voor MSR. Dit verschil was vooral een vaststelling. Het bleek dus dat de deelvragen van dit project niet konden worden beantwoord en complexiteit onvoldoende geoperationaliseerd. De klankbordgroep heeft aangegeven zich niet te kunnen vinden in het proces en de methodiek, maar wel in de conclusie, namelijk dat de primaire vraagstelling niet beantwoord kon worden.

Wat is het verdere proces?
ZiN zal een advies uitbrengen over de integrale beoordeling t.b.v. indicatiestelling interdisciplinaire MSR-behandeling. Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, dit is de groep directe duidelijke indicatie voor MSR. Hierbij wordt door de revalidatiearts volgens de principes van matched care geïndiceerd (onze huidige werkwijze). Daarnaast is een groep met een potentiële indicatie voor (I)MSR. Hiervoor zullen de principes van stepped care aantoonbaar doorlopen moeten zijn om een indicatie te krijgen voor een (I)MSR behandeltraject. In de komende tijd zal overeenstemming met alle partijen plaatsvinden over de vaststelling voor welke diagnoses een harde indicatie voor (I)MSR geldt.

Inmiddels is duidelijk dat er discussie is over indicatiestelling bij hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en het postcommotioneel syndroom. Naar aanleiding van de resultaten van bovengenoemde opdrachten is het Zorginstituut Nederland een literatuuronderzoek gestart met een duiding voor de onderwerpen effectiviteit van de oncologische revalidatie en chronische pijn. De zorgverzekeraars zijn gestart met een Zorg advies (ZAT) traject Postcommotioneel Syndroom. Hier wordt gekeken naar de effectiviteit van (I)MSR bij PCS. Na afronding hiervan zal een ZAT traject orgaanrevalidatie en hand/pols revalidatie volgen. De eerste twee trajecten zullen naar verwachting voor het eind van het jaar zijn afgerond.

Op 23 september 2021 heeft er een klankbordbijeenkomst plaats gevonden waarbij de voortgang van het duidingstraject en de duiding van effectiviteit van (I)MSR bij Oncologische revalidatie en bij Chronische pijn aan de orde is geweest. De duiding van de effectiviteit van oncologische revalidatie is gestopt. De literatuur heeft een te laag niveau van bewijs om een goede duiding te kunnen doen. Er is sprake van een kennishiaat. Vanuit het UMCG is een studie gestart die uiteindelijk moet zorgen voor opvulling van dit hiaat en duidelijkheid over de effectiviteit van MSR. Om te zorgen er geen patiënten tussen wal en schip vallen tot de uitkomsten van de studie bekend zijn, zal onder leiding van ZiN een werkgroep de duiding indicatiestelling oncologische (I)MSR afmaken. VRA en RN zijn hierin vertegenwoordigd.

Rondom chronische pijn is inmiddels de PICOT afgerond en wordt de literatuur verwerkt en beoordelen met ondersteuning van Cochrane. Uitkomst van dit duidingstraject wordt eind van jaar verwacht.

Zorgen over de toekomst van de revalidatiezorg in Nederland en de rol van de VRA en RN in dit traject
We ontvangen regelmatig mails waarin zorgen over de toekomst van de revalidatiezorg in Nederland en de rol van de VRA en RN in dit traject worden geuit. Jeanine Verbunt en Annette van Kuijk zitten namens de VRA en Jan Geertzen namens RN in de klankbordgroep van het ZiN duidingstraject; in de klankbordgroep wordt niets besloten. De klankbordgroep wordt door ZiN gebruikt om de onderzoeken die zij laten doen en de duiding ervan, te spiegelen met vertegenwoordigers van de belangrijkste gremia in het veld; in dit geval patiënten (Patiëntenfederatie), zelfstandige behandelcentra (ZKN), revalidatie-instellingen (RN), zorgverzekeraars (ZN) en de vereniging van verzekeringsartsen (VAV). ZiN hoort de partijen en maakt zijn eigen afwegingen met de bijbehorende besluitvorming.

Vanuit de VRA proberen we, samen met RN en de Patiëntenfederatie, onze invloed maximaal te gebruiken om ZiN te informeren over de consequenties van de uitkomsten van hun onderzoeken en duidingen (waaronder dat zorgverzekeraars vooruitlopen op zaken die ZiN helemaal nog niet geconcludeerd heeft). Hierbij wordt het bestuur enorm gesteund door informatie uit de inhoudelijke werkgroepen en commissies. Die informatie wordt door VRA en RN teruggebracht in de klankbordgroep.

De WOR en WPN zijn betrokken bij de adviesgroepen van de duidingstrajecten van ZiN over de (effectiviteit van) pijnrevalidatie en de oncologische revalidatie. Deze duidingstrajecten naar de effectiviteit van behandeling is een nieuwe taak die ZiN van de overheid (lees VWS) heeft gekregen en die zij de komende jaren voor meerdere behandelingen in de medisch specialistische zorg gaat uitvoeren. Hierbij kijken zij naar de wetenschappelijke bewijsvoering voor effectiviteit, die bepaalt de stand van wetenschap en praktijk. Omdat de scope van deze taak van het Zorginstituut breder is dan de revalidatiegeneeskunde alleen is ook de FMS op de hoogte gebracht en informeren we hen regelmatig over de trajecten die nu binnen ons vakgebied spelen.

Bij de onderzoeken die ZiN door externe partijen heeft laten uitvoeren naar arbeidsrevalidatie, stepped care, operationalisatie van complexiteit zijn diverse collega’s betrokken geweest. Het bestuur van de VRA heeft geen invloed gehad op wie gevraagd zijn door deze externe partijen. We weten wel dat dit een brede groep collega’s is geweest, waaronder een deel van onze hoogleraren. Kortom veel collega revalidatieartsen zijn op de een of andere manier betrokken.

Hoe het uiteindelijke advies van ZiN er uit zal zien is nog niet bekend. Dat er zaken gaan veranderen wordt steeds duidelijker net als dat het zich er naar laat uitzien dat de combinatie ICD10/11 en een gewogen onderbouwing van meerder items uit de ICF als leidraad voor indicatiestelling gebruikt gaan worden. Bij een aantal diagnoses gekoppeld aan een bewezen stepped care eis. Het uiteindelijke standpunt zal door ZiN officieel aan alle relevante partijen, waaronder de VRA, worden voorgelegd. Als VRA zullen we ons standpunt t.a.v. dit advies ook, zoals het hoort bij behoorlijk bestuur van een vereniging, voorleggen aan de leden; RN zal dat ook doen.

Kortom complexe problematiek in een complex speelveld, waarin wij door gezamenlijk op te trekken met FMS, Patiëntenfederatie en RN proberen maximaal onze invloed uit te oefenen; wetende dat ZiN uiteindelijk zelfstandig een besluit zal nemen in deze duidingstrajecten. Een besluit dat zeker consequenties zal hebben voor ons werk en waar een aantal aanbieders van (I)MSR nu al dagelijks onterecht mee te maken hebben. De officiële VRA reactie op dit standpunt van ZiN zal na raadpleging en met instemming van de leden plaatsvinden.

Update mei 2021: voortgang deelprojecten

Deelproject 1: Afbakening van de interdisciplinaire revalidatiebehandelindicatie
Hiervoor is een onderzoeksrapport gekomen van Zorgvuldig Advies. Dit rapport geeft een denkrichting en adviseert een lijst van diagnosen met 'aangrijpingspunt MSR'. Hoewel er geen consensus bestaat bij de geïnterviewden ten aanzien van een aantal diagnosegroepen, doet Zorgvuldig Advies een voorstel voor indicatie op basis van ICD-10 in combinatie met ICF. In het laatste hoofdstuk gaat Zorgvuldig Advies in op de wetenschappelijke onderbouwing van de MSR. 

De Klankbordgroep had o.a. de volgende opmerkingen bij dit rapport van Zorgvuldig Advies:

• Kern van het commentaar is dat het ontbreken van bewijs niet betekent dat iets niet werkt. Dit geldt niet alleen voor de revalidatiegeneeskunde maar ook voor andere beschouwende specialismen. Revalidatie richt zich vaak op voorkomen van erger, niet op het genezen van een stoornis. Soms scoren patiënten op harde uitkomstmaten niet beter, maar voelen ze zich beter geëquipeerd om met hun beperkingen om te gaan. Dan heeft die behandeling dus wel degelijk effect gehad.
• Ga spoedig over van de ICD-10 naar de ICD-11. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft chronische pijn officieel opgenomen in de internationaal gehanteerde lijst van ziekten, de ICD-11. De ICD bevat hiermee voor het eerst diagnosecodes voor chronische pijn, samen met codes voor de meest voorkomende en klinisch relevante groepen chronische pijnaandoeningen.

Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, wel over hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en postcommotioneel syndroom. Naar aanleiding van de resultaten van een literatuuronderzoek is het ZiN voornemens om een nieuwe duiding te doen voor de onderwerpen oncologische revalidatie en chronische pijn. De drie andere onderwerpen worden door het ZiN niet opgepakt maar kunnen door zorgverzekeraars mogelijk worden uitgekozen voor een Zorg Advies Traject. 

Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip ‘complexe en samenhangende problematiek’
De opdracht voor onderzoek naar de complexiteitsvraag is op 1 januari 2021 begonnen en wordt uitgevoerd door IQ Healthcare samen met een aantal hoogleraren revalidatiegeneeskunde uit het veld en enkele adviescommissies. Vanwege corona heeft dit onderzoek wat vertraging opgelopen. Het concept-rapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN. Het definitieve rapport volgt eind 2021. 

Deelproject 3: Verduidelijking van het begrip ‘stepped care’
Er is een conceptmodel ontwikkeld: richtlijn voor stepped care en minimaal benodigde informatie. In het model worden vier stappen onderscheiden:

1. preventie en zelfzorg;
2. monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in de eerste lijn;
3. diagnostiek en behandeling op verschillende domeinen van het biopsychosociaal model in de eerste lijn, of eerste lijn in samenwerking met de tweede lijn;
4. interdisciplinaire diagnostiek en behandeling in de tweede of derde lijn. 

Het conceptrapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN.

Deelproject 4: Onderzoek naar de relatie tussen arbeidsrevalidatie en medisch specialistische revalidatie
In het rapport wordt per onderdeel aangegeven en toegelicht of het wel of geen Zvw is. Er wordt een scherpe lijn getrokken tussen re-integratie en revalidatie.
Uit het rapport: 'Interventies die niet gericht zijn op de beperking van de patiënt, maar die bijvoorbeeld randvoorwaardelijk kunnen zijn voor die patiënt om in zijn omgeving adequaat te kunnen functioneren en participeren, behoren niet tot het domein van de Zvw'. Het concept-rapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN.