Zorginstituut - standpunt MSR

Het Zorginstituut Nederland (ZiN) is in 2019 gestart met een duidingstraject over de te verzekeren prestatie medisch specialistische revalidatie (MSR). Achtergrond hiervoor is dat het ZiN standpunt MSR uit 2015 ('Standpunt MSR, zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden') op onderdelen onvoldoende houvast geeft voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Er is een plan van aanpak opgesteld dat bestaat uit vier deelprojecten die samen moeten leiden tot een duidelijker indicatiestelling voor MSR. Op basis van de uitkomsten van de vier deelprojecten zal het ZiN haar standpunt over MSR uit 2015 actualiseren. 

De 4 deelprojecten zijn:

• Deelproject 1: Afbakening van de indicatie voor revalidatiebehandeling
• Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip 'complexe samenhangende problematiek'
• Deelproject 3: Verduidelijking van het begrip 'stepped care'
• Deelproject 4: Relatie tussen arbeidsrevalidatie en MSR

De VRA is betrokken in het gehele traject, zowel in de overkoepelende klankbordgroep als in de werkgroepen van de vier deelprojecten. 
Het conceptrapport over stepped care is opgeleverd aan ZiN en het rapport over arbeidsrevalidatie is opgeleverd.

Kijk voor meer informatie over het hele duidingstraject op het 'Plan van aanpak actualisering standpunt medisch-specialistische revalidatie' van het Zorginstituut Nederland.

Update 24 september 2021: actuele stand van zaken

Deelproject 1: Afbakening van de interdisciplinaire revalidatiebehandelindicatie
Het gaat hierbij om de hoofdvraag: “Is het mogelijk om op basis van erkende classificatiesystemen voor diagnoses of stoornissen in lichaamsfuncties beter en scherper te omschrijven welke diagnoses en/of stoornissen in lichaamsfuncties bij een bepaalde patiënt het aangrijpingspunt kunnen zijn voor een MSR-behandeling”? Het rapport “Zorgvuldig advies” geeft inzicht in de denkrichting en adviseert een lijst van diagnosen te hanteren met "aangrijpingspunt MSR" op basis van de ICD-10 of 11 aangevuld met ICF.  Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, wel over hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en postcommotioneel syndroom. 
Klik hier voor Deelproject 1 - Rapport aangrijpingspunten MSR

Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip ‘complexe en samenhangende problematiek’
De opdracht voor onderzoek naar de complexiteitsvraag werd uitgevoerd door IQ Healthcare samen met een aantal hoogleraren revalidatiegeneeskunde en een aparte klankbordgroep met daarin leden van Revalidatie Nederland, VRA en Patiëntenfederatie. De leden van de klankbordgroep van deelproject 2 zaten niet op één lijn, bijvoorbeeld wanneer het ging om de scherpte van de in- en exclusiecriteria voor MSR. Dit verschil was vooral een vaststelling. Het bleek dus dat de deelvragen van dit project niet konden worden beantwoord en complexiteit onvoldoende geoperationaliseerd. De klankbordgroep heeft aangegeven zich niet te kunnen vinden in het proces en de methodiek, maar wel in de conclusie, namelijk dat de primaire vraagstelling niet beantwoord kon worden.

Wat is het verdere proces?
ZiN zal een advies uitbrengen over de integrale beoordeling t.b.v. indicatiestelling interdisciplinaire MSR-behandeling. Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, dit is de groep directe duidelijke indicatie voor MSR. Hierbij wordt door de revalidatiearts volgens de principes van matched care geïndiceerd (onze huidige werkwijze). Daarnaast is een groep met een potentiële indicatie voor (I)MSR. Hiervoor zullen de principes van stepped care aantoonbaar doorlopen moeten zijn om een indicatie te krijgen voor een (I)MSR behandeltraject. In de komende tijd zal overeenstemming met alle partijen plaatsvinden over de vaststelling voor welke diagnoses een harde indicatie voor (I)MSR geldt.

Inmiddels is duidelijk dat er discussie is over indicatiestelling bij hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en het postcommotioneel syndroom. Naar aanleiding van de resultaten van bovengenoemde opdrachten is het Zorginstituut Nederland een literatuuronderzoek gestart met een duiding voor de onderwerpen effectiviteit van de oncologische revalidatie en chronische pijn. De zorgverzekeraars zijn gestart met een Zorg advies (ZAT) traject Postcommotioneel Syndroom. Hier wordt gekeken naar de effectiviteit van (I)MSR bij PCS. Na afronding hiervan zal een ZAT traject orgaanrevalidatie en hand/pols revalidatie volgen. De eerste twee trajecten zullen naar verwachting voor het eind van het jaar zijn afgerond.

Op 23 september 2021 heeft er een klankbordbijeenkomst plaats gevonden waarbij de voortgang van het duidingstraject en de duiding van effectiviteit van (I)MSR bij Oncologische revalidatie en bij Chronische pijn aan de orde is geweest. De duiding van de effectiviteit van oncologische revalidatie is gestopt. De literatuur heeft een te laag niveau van bewijs om een goede duiding te kunnen doen. Er is sprake van een kennishiaat. Vanuit het UMCG is een studie gestart die uiteindelijk moet zorgen voor opvulling van dit hiaat en duidelijkheid over de effectiviteit van MSR. Om te zorgen er geen patiënten tussen wal en schip vallen tot de uitkomsten van de studie bekend zijn, zal onder leiding van ZiN een werkgroep de duiding indicatiestelling oncologische (I)MSR afmaken. VRA en RN zijn hierin vertegenwoordigd.

Rondom chronische pijn is inmiddels de PICOT afgerond en wordt de literatuur verwerkt en beoordelen met ondersteuning van Cochrane. Uitkomst van dit duidingstraject wordt eind van jaar verwacht.

Zorgen over de toekomst van de revalidatiezorg in Nederland en de rol van de VRA en RN in dit traject
We ontvangen regelmatig mails waarin zorgen over de toekomst van de revalidatiezorg in Nederland en de rol van de VRA en RN in dit traject worden geuit. Jeanine Verbunt en Annette van Kuijk zitten namens de VRA en Jan Geertzen namens RN in de klankbordgroep van het ZiN duidingstraject; in de klankbordgroep wordt niets besloten. De klankbordgroep wordt door ZiN gebruikt om de onderzoeken die zij laten doen en de duiding ervan, te spiegelen met vertegenwoordigers van de belangrijkste gremia in het veld; in dit geval patiënten (Patiëntenfederatie), zelfstandige behandelcentra (ZKN), revalidatie-instellingen (RN), zorgverzekeraars (ZN) en de vereniging van verzekeringsartsen (VAV). ZiN hoort de partijen en maakt zijn eigen afwegingen met de bijbehorende besluitvorming.

Vanuit de VRA proberen we, samen met RN en de Patiëntenfederatie, onze invloed maximaal te gebruiken om ZiN te informeren over de consequenties van de uitkomsten van hun onderzoeken en duidingen (waaronder dat zorgverzekeraars vooruitlopen op zaken die ZiN helemaal nog niet geconcludeerd heeft). Hierbij wordt het bestuur enorm gesteund door informatie uit de inhoudelijke werkgroepen en commissies. Die informatie wordt door VRA en RN teruggebracht in de klankbordgroep.

De WOR en WPN zijn betrokken bij de adviesgroepen van de duidingstrajecten van ZiN over de (effectiviteit van) pijnrevalidatie en de oncologische revalidatie. Deze duidingstrajecten naar de effectiviteit van behandeling is een nieuwe taak die ZiN van de overheid (lees VWS) heeft gekregen en die zij de komende jaren voor meerdere behandelingen in de medisch specialistische zorg gaat uitvoeren. Hierbij kijken zij naar de wetenschappelijke bewijsvoering voor effectiviteit, die bepaalt de stand van wetenschap en praktijk. Omdat de scope van deze taak van het Zorginstituut breder is dan de revalidatiegeneeskunde alleen is ook de FMS op de hoogte gebracht en informeren we hen regelmatig over de trajecten die nu binnen ons vakgebied spelen.

Bij de onderzoeken die ZiN door externe partijen heeft laten uitvoeren naar arbeidsrevalidatie, stepped care, operationalisatie van complexiteit zijn diverse collega’s betrokken geweest. Het bestuur van de VRA heeft geen invloed gehad op wie gevraagd zijn door deze externe partijen. We weten wel dat dit een brede groep collega’s is geweest, waaronder een deel van onze hoogleraren. Kortom veel collega revalidatieartsen zijn op de een of andere manier betrokken.

Hoe het uiteindelijke advies van ZiN er uit zal zien is nog niet bekend. Dat er zaken gaan veranderen wordt steeds duidelijker net als dat het zich er naar laat uitzien dat de combinatie ICD10/11 en een gewogen onderbouwing van meerder items uit de ICF als leidraad voor indicatiestelling gebruikt gaan worden. Bij een aantal diagnoses gekoppeld aan een bewezen stepped care eis. Het uiteindelijke standpunt zal door ZiN officieel aan alle relevante partijen, waaronder de VRA, worden voorgelegd. Als VRA zullen we ons standpunt t.a.v. dit advies ook, zoals het hoort bij behoorlijk bestuur van een vereniging, voorleggen aan de leden; RN zal dat ook doen.

Kortom complexe problematiek in een complex speelveld, waarin wij door gezamenlijk op te trekken met FMS, Patiëntenfederatie en RN proberen maximaal onze invloed uit te oefenen; wetende dat ZiN uiteindelijk zelfstandig een besluit zal nemen in deze duidingstrajecten. Een besluit dat zeker consequenties zal hebben voor ons werk en waar een aantal aanbieders van (I)MSR nu al dagelijks onterecht mee te maken hebben. De officiële VRA reactie op dit standpunt van ZiN zal na raadpleging en met instemming van de leden plaatsvinden.

Update mei 2021: voortgang deelprojecten

Deelproject 1: Afbakening van de interdisciplinaire revalidatiebehandelindicatie
Hiervoor is een onderzoeksrapport gekomen van Zorgvuldig Advies. Dit rapport geeft een denkrichting en adviseert een lijst van diagnosen met 'aangrijpingspunt MSR'. Hoewel er geen consensus bestaat bij de geïnterviewden ten aanzien van een aantal diagnosegroepen, doet Zorgvuldig Advies een voorstel voor indicatie op basis van ICD-10 in combinatie met ICF. In het laatste hoofdstuk gaat Zorgvuldig Advies in op de wetenschappelijke onderbouwing van de MSR. 

De Klankbordgroep had o.a. de volgende opmerkingen bij dit rapport van Zorgvuldig Advies:

• Kern van het commentaar is dat het ontbreken van bewijs niet betekent dat iets niet werkt. Dit geldt niet alleen voor de revalidatiegeneeskunde maar ook voor andere beschouwende specialismen. Revalidatie richt zich vaak op voorkomen van erger, niet op het genezen van een stoornis. Soms scoren patiënten op harde uitkomstmaten niet beter, maar voelen ze zich beter geëquipeerd om met hun beperkingen om te gaan. Dan heeft die behandeling dus wel degelijk effect gehad.
• Ga spoedig over van de ICD-10 naar de ICD-11. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft chronische pijn officieel opgenomen in de internationaal gehanteerde lijst van ziekten, de ICD-11. De ICD bevat hiermee voor het eerst diagnosecodes voor chronische pijn, samen met codes voor de meest voorkomende en klinisch relevante groepen chronische pijnaandoeningen.

Over de meeste indicaties voor MSR bestaat geen discussie, wel over hand- en polsrevalidatie, chronische pijn, oncologische revalidatie, orgaanrevalidatie (tweedelijns long- en hartrevalidatie) en postcommotioneel syndroom. Naar aanleiding van de resultaten van een literatuuronderzoek is het ZiN voornemens om een nieuwe duiding te doen voor de onderwerpen oncologische revalidatie en chronische pijn. De drie andere onderwerpen worden door het ZiN niet opgepakt maar kunnen door zorgverzekeraars mogelijk worden uitgekozen voor een Zorg Advies Traject. 

Deelproject 2: Onderzoek naar betere operationalisatie van het begrip ‘complexe en samenhangende problematiek’
De opdracht voor onderzoek naar de complexiteitsvraag is op 1 januari 2021 begonnen en wordt uitgevoerd door IQ Healthcare samen met een aantal hoogleraren revalidatiegeneeskunde uit het veld en enkele adviescommissies. Vanwege corona heeft dit onderzoek wat vertraging opgelopen. Het concept-rapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN. Het definitieve rapport volgt eind 2021. 

Deelproject 3: Verduidelijking van het begrip ‘stepped care’
Er is een conceptmodel ontwikkeld: richtlijn voor stepped care en minimaal benodigde informatie. In het model worden vier stappen onderscheiden:

1. preventie en zelfzorg;
2. monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in de eerste lijn;
3. diagnostiek en behandeling op verschillende domeinen van het biopsychosociaal model in de eerste lijn, of eerste lijn in samenwerking met de tweede lijn;
4. interdisciplinaire diagnostiek en behandeling in de tweede of derde lijn. 

Het conceptrapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN.

Deelproject 4: Onderzoek naar de relatie tussen arbeidsrevalidatie en medisch specialistische revalidatie
In het rapport wordt per onderdeel aangegeven en toegelicht of het wel of geen Zvw is. Er wordt een scherpe lijn getrokken tussen re-integratie en revalidatie.
Uit het rapport: 'Interventies die niet gericht zijn op de beperking van de patiënt, maar die bijvoorbeeld randvoorwaardelijk kunnen zijn voor die patiënt om in zijn omgeving adequaat te kunnen functioneren en participeren, behoren niet tot het domein van de Zvw'. Het concept-rapport is inmiddels opgeleverd aan het ZiN.